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职工医保参保人员住院有关问题

日期:2019-02-19 来源:云南协和医院

  1、参加昆明市城镇职工基本医疗保险后可享受哪些统筹支付待遇?  参保后,医保统筹基金可为参保人支付因病住院、门诊特殊检查、门诊特

  1、参加昆明市城镇职工基本医疗保险后可享受哪些统筹支付待遇?

  参保后,医保统筹基金可为参保人支付因病住院、门诊特殊检查、门诊特殊慢性病、门诊特殊疾病、急诊抢救等发生的医疗费用。目前参保人每个自然年度(即当年1月1日至12月31日)医保基金最高支付限额为20.9万元

  2、参保人在定点医疗机构怎样办理住院手续,出院时如何结算医疗费用?

  参保人在定点医疗机构住院时,持社会保障卡和个人身份证,直接在定点医疗机构刷卡办理入院手续,出院时,按照医疗保险政策的相关规定支付总住院费用中个人应承担的部分即可,剩下部分由医保经办机构与定点医疗机构结算。目前昆明市统筹区内可使用医保卡就医的定点医疗机构已有492家。

  3、参保人在定点医疗机构住院医保报销比例是多少?

  参保人住院费用的报销比例,与参保人员类别(在职或退休)、所住医院级别、住院次数,住院中具体使用的药品、医用材料、诊疗项目类等因素都有关系,目前昆明市城镇职工医疗保险住院报销比例平均为82%左右。

  4、参保人住院医疗费中个人应承担哪些部分?

  参保人在住院治疗过程中,发生的医疗费由基本医疗保险基金和参保人按比例承担。

  个人承担部分包括下例四项:

  (1)、全自费(超出基本医疗保险三个目录以外的药品、诊疗项目、服务设施);

  (2)、先自付(使用乙类药品和进行特殊检查、特殊治疗、个人先自付10%,使用一次性医用材料在200元以上的、置换安装人工器官的个人先自付10%(国产)、20%(进口),抢救超医保范围用药的个人先自付40%);

  (3)、起付标准:三级医疗机构880元,二级医疗机构300元,一级及以下医疗机构100元。

  (4)、统筹自付部分(分医院等级、退休与在职),

  举例:参保职工王某,35岁,在职,于2010年2月住进昆明市某三级医院内科,病愈出院时,医疗费用总计为9088元,请依下列情况计算:

  1、全自费医疗费260元;

  2、使用乙类药品500×3%=15元;特殊检查、治疗860×10%=86元;

  3、三级医院起付标准为880元。

  住院总费用减去上述个人先支付的部分,即:

  9088-260-15-86-880=7847元(进入统筹共付部分)

  4、王某(在职)住三级医院自付比例为15%,

  7847×15%=1177.05元。

  上述四项相加个人支付费用为:

  260元+1177.05元+15元+86元+880元=2418.05元

  最后统筹基金支付:9088-2418.05=6669.95元。

  5、什么是统筹基金起付标准,起付标准目前是如何规定的?

  统筹基金的起付标准,就是通常所说的统筹基金支付的“门槛费”,指统筹基金在支付参保职工住院(特殊疾病门诊)医疗费之前,由参保人员按规定需个人承担的费用。“门槛费”不是参保人额外承担的费用,而是其住院费用中符合医疗保险支付范围内的一部分费用。“门槛费”以下的住院费用由个人全额承担,“门槛费”以上的住院费用由统筹基金与个人共同承担,并且由统筹基金支付大部分。统筹基金的起付标准具体规定如下:

  参保人在一个统筹年度内第一次在三级定点医疗机构住院的起付标准为880元,二级定点医疗机构为300元,一级及以下定点医疗机构为(包括社区卫生服务机构)100元。

  参保人在一个统筹年度内第二次住院的,起付标准按所住医院起付标准的30%执行。

  参保人在一个统筹年度内发生第三次(含第三次)以上住院的,不再支付起标准费用。

  享受“特殊疾病门诊”待遇的参保人,其一个自然年度内的起付标准与住院合并计算。

  70岁以上的参保人住院时“起付标准”降低50%。

  6、什么是住院医疗费统筹自付,具体比例如何规定的?

  指的是住院医疗费用中在剔除了全自费、先自付、起付标准后符合医保支付范围部分,由医保支付大部分,按照保险比例分担的基本原则,个人根据医疗机构的不同级别和参保状态而应该个人负担的医疗费用。在职职工在一、二、三级医疗机构住院,自付比例分别为9%、12%、15%;退休人员在一、二、三级医疗机构住院,自付比例分别为5%、8%、11%。具体见下表:

  参保人住院医疗费自付比例

  人员类别在 职 职 工退 休 人 员

  医院级别一级二级三级一级二级三级

  自付比例9%12%15%5%8%11%

  7、什么是统筹基金最高支付限额?

  统筹基金的最高支付限额,就是通常所说的统筹基金支付的“封顶线”,是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。目前执行的统筹基金最高支付限额为59000元。最高支付限额在自然年度内(即当年1月1日至12月31日)累加计算。

  8、什么是重特病医疗统筹?

  重特病医疗统筹是由单位和个人(含退休人员)共同缴纳,用于支付个人在一年内所发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的一种大额医疗费用统筹。重特病医疗统筹年度最高支付限额为15万元。重特病医疗统筹是基本医疗保险的延伸,参加了基本医疗保险的单位和个人必须参加重特病医疗统筹。未参加基本医疗保险的单位和个人,不能直接参加重特病医疗统筹。

  “重特病”是金额的概念,不是病种的概念。目前我市基本医疗保险最高支付限额为59000元,故一个自然年度内基本医疗保险统筹基金支付超过59000元的参保人,自动进入重特病医疗统筹,不需要办理任何手续。

  9、重特病医疗统筹待遇是如何规定的?

  参加了重特病医疗统筹的人员,在一年内所发生的累计超过基本医疗保险最高支付限额以上,同时符合基本医疗保险药品目录和诊疗项目范围的医疗费用,可以享受重特病医疗统筹待遇。具体待遇为:发生的符合医疗保险规定的医疗费,(抢救药品先自付40%、一次性医用材料在200元以上的个人先自付比例:国产材料10%,进口材料20%),剩余总费用个人自付10%,重特病医疗统筹支付90%。

  10、参保人跨年度住院的,其起付标准与待遇如何规定的?

  参保人一次住院跨年度的,出院时患者按医保相关政策支付起付标准,医疗费由医保计算机结算支付系统进行“年终结转”,结转后,其统筹基金支付限额按照新一年度从零开始累积,跨年度出院的患者发生的住院医疗费用按新的年度首次住院进行结算,但不再支付起付标准,跨年度出院后当年又入院的,按首次住院支付起付标准。

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